Comment intégrer la gestion des risques (GDR) dans le management hospitalier, dans ses dimensions stratégiques, économiques et humaines ? En organisant le 29 juin à la Sorbonne une 1ère Journée sur ce thème, la Société Française de Gestion des Risques en Etablissement de Santé (SoFGRES) a permis à 280 professionnels hospitaliers de faire le point sur la réglementation et sa mise en œuvre, et de partager leurs expériences.
La présidente de la SoFGRES, Marie-Françoise Dumay, introduit la journée avec les enjeux managériaux de la gestion des risques pour assurer la sécurité du patient et de sa prise en charge, notamment en réduisant la iatrogénie. La dynamique à installer reposant sur une véritable politique et associant les différentes parties prenante - en particulier les directeurs d’établissement, les gestionnaires de risques, les différentes structures de l’Etat, les fédérations et les usagers - est un élément déterminant de la gouvernance des établissements de santé.
« Le contexte de contrainte financière ne doit pas nous enfermer mais au contraire nous permettre de trouver ensemble des organisations et des solutions qui permettent d’assurer nos missions de sécurité et de qualité des soins en associant les besoins de santé publique, l’innovation, la réflexion éthique et les contraintes financières », déclare-t-elle.
La montée en charge de la GDR
La gestion des risques n’est pas un concept nouveau. Ce qui l’est, par contre, c’est sa généralisation, avec une approche systémique, dans les établissements de santé, notamment grâce la politique nationale et à la nouvelle procédure de certification v2, qui lui consacre une large place.
Pour Gilles Duhamel, membre de la chaire Santé à Sciences-Po, « on assiste en France, depuis 15 ans, à l’essor d’une véritable politique de sécurité sanitaire ». Face à l’augmentation des risques liés aux progrès techniques, à la production de soins en masse, à la prise en charge chaînée, aux pandémies et à la iatrogénie hospitalière, « des lois, des institutions, des normes, des outils et des programmes viennent redonner de la légitimité à l’action publique. Autour d’un principe de base : ne pas nuire, évaluer, prévenir et éduquer sur le risque », précise-t-il. Avant d’ajouter, chiffres à l’appui, que malgré les très nombreux outils réglementaires dont disposent les établissements de santé (normes de sécurité et de fonctionnement, vigilances, autorisations, accréditation et certification, EPP, contrats de bon usage, etc.), des événements indésirables graves surviennent partout et trop fréquemment.
La participation active des patients
Pour Claude Rambaud, représentante des usagers, « la gestion des risques repose sur 3 piliers. D’une part, le sens que l’on donne à la démarche. D’autre part, la transparence, qui fait souvent défaut en cas d’erreur ou de faute dans la chaîne de soins. Enfin, le partage de l’information, grâce à une communication accrue avec les patients, qui sont les premiers concernés. » Un dernier point, majeur, qui selon un intervenant orthopédiste et membre de la HAS soulève un véritable problème culturel : « les professionnels redoutent la délation et l’information aux patients ne passe pas ! » Dès lors, « comment changer la culture de la sanction et faire comme dans certaines entreprises qui récompensent le signalement ? », s’interroge Claude Rambaud. Car c’est bien, de l’avis général, le manque de communication avec les patients qui conduit bien souvent à la judiciarisation.
Politique de gestion des risques en établissement
Revenant sur les objectifs de la gestion des risques, Sophie Gaultier-Gaillard, maître de conférences à l’Université Paris I, rappelle que « la démarche ne consiste pas à rechercher des responsables face à la survenue d’événements indésirables, mais plutôt à construire une connaissance partagée dans le but d’éviter de tels événements ». Parmi les ingrédients du succès d’une telle démarche, elle cite « l’engagement de la direction, la compréhension des enjeux, la participation des professionnels dans le processus de signalement, la formation de l’encadrement, la simplicité des fiches et du processus de signalement ».
Pour Claire Gatecel, médecin gestionnaire des risques au CH de Béziers, la cartographie des risques peut s’effectuer par domaines de risques ou par processus de fonctionnement de l’établissement. Illustrant cette 2ème voie par le processus de prise en charge d’un patient en chirurgie ambulatoire, elle mentionne la difficulté de savoir « jusqu’où on veut aller dans la maîtrise des risques et l’obligation, pour le management, de positionner le curseur de manière à hiérarchiser les priorités d’action. »
Intégrer la GDR au plus haut niveau
Xavier Richome, médecin à la Générale de Santé, estime quant à lui que le signalement des événements indésirables porte ses fruits « s’il est suivi d’une communication sur leur traitement et que c’est un bon départ pour la GDR, qui serait encore meilleure s’il n’existait qu’un seul guichet pour le signalement, ce qui faciliterait les choses ».
Au CHU d’Angers, les outils que sont la certification v2, l’EPP et la GDR sont intégrés au niveau de la direction générale dans le cadre d’un projet qualité, risques et évaluation. Marie-Christine Moll, médecin en charge de ce projet, explique que celui-ci est décliné au niveau des 15 pôles cliniques et des pôles de direction. Dans chacun d’entre eux est désigné un médecin ou cadre référent qualité, risques et évaluation. A Angers, l’objectif visé dans les 5 ans à venir est de lutter contre la iatrogénie, « un champ incomplètement couvert et qui parle aux cliniciens », selon Marie-Christine Moll.
Contractualisation : l’exemple de l’agence régionale d’hospitalisation d’Ile de France (ARHIF)
Avec les contrats d’objectifs et de moyens, les ARH ont un rôle dynamisant pour installer la gestion des risques. L’ARHIF a établi les CPOM en intégrant des éléments de la circulaire de mars 2004 pour la mise en place de la gestion des risques en établissement de santé (programme de gestion des risques, existence d’un gestionnaire de risques). Par ailleurs, à travers l’organisation du réseau Cerveau (Centre régional de veille et d’action sur les urgences) mis en place suite à la canicule de l’été 2003 et à l’épidémie de bronchiolite de l’hiver 2003-2004, Anne Desouches, médecin inspecteur régional à la DRASS Ile-de-France, met en évidence le développement d’une culture de la prévention et de la gestion des risques. « Dans une approche de décloisonnement, comme le montre le réseau Cerveau, né d’un partenariat entre l’ARH Ile-de-France et l’AP-HP», précise-t-elle. Pour mieux faire face à un afflux massif de patients, tous les hôpitaux de la région transmettent aujourd’hui à ce réseau leur nombre de lits disponibles, et tous les services d’accueil des urgences et Samu lui adressent leurs données d’activité.
Communiquer sur les risques
Parce que « communiquer sur le sujet est essentiel pour impliquer les professionnels de santé et les usagers dans le processus de gestion des risques, dans notre établissement, la communication va de pair avec la qualité, la GDR et l’évaluation », explique Isabelle Poullain, ingénieur de gestion des risques au CH de Dieppe. De quelle manière le faire ? « En élaborant les bonnes pratiques et en édifiant un vrai plan de communication précisant la nature des messages, les supports, les émetteurs et les récepteurs, ainsi qu’un calendrier d’action ».
Au final, quel est l’impact de toutes ces actions d’amélioration de la sécurité de la prise en charge et de ceux qui l’exercent ? Philippe Burnel, délégué général de la FHP, s’interroge sur l’absence de projets de mesures dans ce domaine, regrettant pour sa part « qu’on dépense beaucoup d’énergie sans vraiment savoir les résultats de ces efforts quant à l’évolution des comportements ».
La journée s’est terminée avec une table ronde ayant pour thème « Pilotage et partage d’expérience » avec l’intervention des acteurs des établissements et des différentes structures nationales (HAS, INVS) et régionales (Réseau régional, CCLIN, ARH). Les échanges montrent l’intérêt de structurer la démarche de gestion des risques à tous les niveaux, dans un souci de cohérence et d’efficacité, reposant sur un système d’information performant.
Rendez-vous est pris pour une 2ème Journée Gestion des Risques en 2008.
Toutes les informations seront sur le site de la SoFGRES : www.sofgres.org
