Le 14 mars, l'hôpital Xavier Arnozan du CHU de Bordeaux accueillait 150 directeurs, présidents de CME, responsables de pôles, directeurs de soins et cadres infirmiers pour dresser un état des lieux de la Nouvelle gouvernance en Aquitaine. Organisée à l'initiative du dispositif d'accompagnement des réformes hospitalières avec le concours de l'ARH et de la FHF, cette journée donnait la parole aux acteurs et la priorité aux retours d'expériences sur les changements en cours dans les établissements.
« La Gouvernance est au cœur des débats »
Pour Alain Heriaud, directeur général du CHU de Bordeaux, «le système de santé nécessite un pilotage de la qualité plus participatif, plus cohérent. Dans un contexte où l’efficience est le maître-mot, la Nouvelle gouvernance est une composante essentielle. » Ainsi, les pôles deviennent « les structures internes du pilotage, garantes de réactivité et de proximité ». Mais attention de « ne pas perdre la valeur ajoutée de chacune de nos professions ! ». Pour que le responsable de pôle, par exemple, ne s’éloigne pas trop des patients, Alain Heriaud prône un juste équilibre à trouver face à de nouvelles responsabilités.
« La réforme achève sa mise en place »
Bernard Bonnici, conseiller général des établissements de santé et co-pilote du dispositif d’accompagnement des réformes, replace la nouvelle gouvernance dans le champ des réformes du plan Hôpital 2007. Il confirme que « le pilotage médico-économique est installé dans la majorité des établissements de santé. Mais la mise en place laborieuse des conseils de pôles a retardé la finalisation de la nouvelle organisation. » Soulignant qu’il n’y a « pas de plan B ni d’itinéraire bis », il dresse un bilan d’étape au plan national. Ainsi, « la gouvernance marche bien dans les gros établissements ; 80 % des CE sont installés ; 60 % des établissements sont organisés en pôles ; et chacun choisit sa voie, d’où l’importance de se doter d’un règlement intérieur solide et d’un organigramme détaillé. » Parmi les acteurs, certains se repositionnent (directeurs adjoints, directeurs de soins, chefs de service). D’autres sont en attente de repositionnement (syndicats, assistants de gestion, PH et DIM). Un vrai motif de préoccupation : la pauvreté dus systèmes d’information, notamment dans la perspective de l’EPRD par pôle.
Le cap est donc maintenu, et c’est aux hôpitaux d’engager une vraie réflexion sur leur rôle dans le territoire de santé. Sans rien révéler des conclusions des misions Larcher et Ritter, Bernard Bonnici indique toutefois que les établissements vont devoir trouver leur place dans le projet médical de territoire et dans le sens des SROS, ce qui passe par « la mutualisation des moyens et des structures ».
« Une révolution culturelle »
Point de vue partagé par Alain Garcia, directeur de l’ARH Aquitaine, pour qui la réorganisation interne des hôpitaux est essentielle pour la réussite des autres réformes, dont celle du financement des établissements. Selon lui, les points positifs de la réforme sont nombreux : « pilotage médico-économique, continuité dans la prise en charge, communication entre médical et administratif, plus grande responsabilisation des acteurs ». Bien sûr, des difficultés subsistent (cohérence des pôles, désignation de trios de pôles, problèmes rencontrés par les petits établissements, limites de la délégation de gestion…). Mais c’est, selon lui, « une réforme extraordinaire vis-à-vis de laquelle la majorité des acteurs a joué le jeu».
« Les CE recueillent 90% de jugements positifs »
Christophe Gautier, directeur du CH de Pau, fait le point sur la constitution et le fonctionnement des conseils exécutifs en Aquitaine : 70% ont adopté une taille maximale ; 60% se réunissent 1 fois par mois ; dans la majorité des cas, la direction des soins infirmiers et le DIM y siègent.
Frédéric Martineau, président de la CME du CH de la Côte Basque, s’interroge : « le CE est-il un organe exécutif ou stratégique ? » Pas de vocation exécutive, selon lui, mais « c’est un remarquable outil d’acculturation réciproque. » Principale difficulté pointée : la délicate articulation entre CE et CME.
« Sans reconnaissance de l’effort, pas d’effort ! »
Gilles Potel, responsable du pôle Urgences du CHU de Nantes, aborde l’impact de la nouvelle gouvernance sur le fonctionnement médical. « La nouvelle gouvernance permet une gestion de proximité avec une meilleure lisibilité dans les mécanismes de répartition. » Il insiste sur la nécessité de déconcentrer les ressources, d’organiser la délégation de gestion, de pratiquer l’intéressement et sur l’importance de bien définir le périmètre des pôles – « au plan médical dans une logique d’organe et au plan administratif dans une logique de production ».
« Le contrat est un moment fort de la vie du pôle »
Mathieu Molimard, responsable du pôle Biologie du CHU de Bordeaux, évoque le lien entre projet de pôle et contractualisation. Selon lui, « la faiblesse du contrat tient à l’absence de moyens dédiés, en référence aux contrats d’objectifs… et de moyens que vous devez trouver en vous-même ». Une chose est sûre : « la rédaction du contrat permet de réfléchir, de prendre du recul sur l’existant, les objectifs, les étapes, et permet d’impliquer les acteurs sur un avenir ».
« Une meilleure implication des acteurs aux décisions »
Dominique Dallay, responsable du pôle Gynécologie-Obstétrique au CHU de Bordeaux, souligne la « difficulté d’apprentissage pour les responsables de pôle » et plusieurs enjeux importants : « les interfaces à créer entre spécialités, le partage des responsabilités entre responsables de pôle et chefs de service, le problème si le responsable de pôle ne siège pas aux instances de l’établissement ». La clé de la réussite ? « La complémentarité des membres du trio de pôle ! »
« Un métier émergent »
Chantal Vedere, coordinatrice des 19 assistants de gestion du CHU de Bordeaux, voit dans le cadre, l’assistant, le coordinateur, le conseiller ou le gestionnaire de pôle « un métier émergent, à l’interface entre le trio de pôle et la direction du contrôle de gestion et le département DIM. » Parmi les nombreuses compétences exigées : « la connaissance de la réglementation, bien sûr (T2A, EPRD, nomenclature des actes…), mais aussi la connaissance de l’organisation médicale et administrative de l’hôpital, la maîtrise du SI, des objectifs et des principes de la contractualisation… De son avis, « c’est un métier qui se construit autour d’un rôle de facilitateur de la vie des pôles ».
« Le cadre supérieur de santé d’un pôle est un acteur clé »
André Weider, cadre supérieur de santé des pôles cliniques du groupe hospitalier St-André à Bordeaux, fait état de l’évolution des relations fonctionnelles avec les chefs de service, les cadres de santé, les équipes de soins… et de son rôle déterminant dans l’élaboration du projet de soins. Animateur d’une équipe de cadres, il l’était déjà. Mais désormais, il est « force de proposition autour d’un véritable projet pour le patient ». Un exemple : la formation par et pour des personnels du pôle, sur le thème des patients en souffrance non communicants.
« L’attractivité dépend aussi de la lisibilité, de la cohérence et de la gestion des ressources »
Marc Penaud, responsable du pôle de gestion et des finances, explique qu’au CHU de Strasbourg, « les pôles sont les pivots d’un changement important (plan de retour à l’équilibre porté par un plan de restructuration et un nouveau système d’information médicale). Il s’interroge sur la valeur ajoutée des pôles, « sachant qu’on ne peut piloter que ce qu’on maîtrise or nous ne maîtrisons pas les tarifs et il y a toujours un problème sur les objectifs de volumes d’activité. Décrivant la boucle vertueuse Equilibre financier-Ressources adaptées-Processus qualité-Etablissement bien positionné, il met l’accent sur la nécessité de tableaux de bord basés sur des indicateurs liés à ces composantes et pas seulement sur les résultats financiers.
« Qui dit contrat dit objectifs, engagements, règles de délégation et d’intéressement »
Au sujet de la délégation de gestion et de l’intéressement, Patrick Medée, directeur du CH de Périgueux, présente les outils développés dans le cadre d’un contrôle de gestion basé sur le rapport d’activité PMSI et les tableaux de bord mensuels, ainsi que sur la comptabilité analytique (tableaux coût case mix, coût des activités non cliniques, compte de résultat analytique pour chaque pôle). Décrivant les principes d’intéressement mis en pratique à Périgueux, il souligne que « la délégation de gestion (sur les effectifs, la formation, l‘organisation…) permet une meilleure maîtrise des dépenses, la valorisation des pôles efficients et un équilibrage des moyens entre les pôles ».
« A Toulouse, on délègue 82% des crédits »
Concernant les outils de fonctionnement des pôles, Emilien Abbal, directeur des Affaires Financières du CHU de Toulouse revient sur le tableau de coût case mix, qui mesure les écarts annuels entre les consommations théoriques de ressources pour produire l’activité prévisionnelle ; le budget de pôle, annuel et mis à jour en fonction de l’évolution des recettes ; le compte de résultat par pôle, infra annuel, qui retrace l’ensemble des recettes et des dépenses du pôle. L’intéressement mis en place à Toulouse porte sur 4 domaines : « le compte de résultat, la maîtrise budgétaire, la qualité et des objectifs spécifiques ». Il est réparti sur les pôles « au prorata de l’atteinte de leurs objectifs, au vu de l’évaluation faite par le CE ».
En conclusion de la journée, Michel Glanes, directeur du CH d’Agen et délégué régional de la FHF région Aquitaine, déclare que « la réforme de la gouvernance ira à son terme », que le CE a « un rôle positif dans le rapprochement des cultures, des savoir-faire et des savoir-être » et qu’il faut continuer à « faire du cousu main ». Alain Garcia déclare que les médecins jouent le jeu et prennent conscience de leur importance dans les recettes, tout en insistant sur les équilibres financiers qui sont, « de plus en plus, une obligation pour les établissements de santé ».
