En matière de mise en œuvre de la contractualisation, jusqu'où et comment peut-on déléguer ? Avec quelles modalités d'intéressement ? Pour échanger sur ces questions, la deuxième table ronde organisée à Hôpital Expo par le dispositif d'accompagnement des réformes accueillait plusieurs représentants d'établissements avancés dans cette démarche.
A Toulon, une démarche rigoureusement cadrée
Marie-Ange Desailly Chanson, conseiller général des établissements de santé, resitue la contractualisation dans le cadre de la réforme de la nouvelle gouvernance. Au Centre hospitalier de Toulon La Seyne-sur-Mer, la démarche de contractualisation interne remonte à Mars 2007. À cette époque, l’hôpital connaît une situation financière difficile et, selon Michel Perrot, son directeur, « la contractualisation a permis de mobiliser la communauté hospitalière face au défi à relever ». Avec, comme première étape, la mise en place d’une comptabilité analytique, disponible en juin 07. De septembre à octobre, un bilan de chaque pôle était établi, sur des critères d’activité, de volume et de contribution de chaque pôle au déficit de l’établissement. Début novembre, les bureaux de pôle s’appropriaient ces bilans et à la fin de l’année, on procédait à la rédaction des contrats, signés en janvier de cette année. « Aujourd’hui, nous sommes dans la ligne de ce qui avait signé avec les bureaux de pôle », déclare Michel Perrot.
À Grasse, où « la situation du centre hospitalier est comparable », déclare Martine Benoît Rigeot, directrice, « nous avons engagé fin 2006 un contrôleur de gestion issu du privé, qui nous a aidé à préparer la contractualisation sur la base de tableaux de bord tangibles. Et les contrats de pôles ont pu être signés en juillet de l’année dernière ».
« Comment motiver les équipes médicales et soignantes ?
À cette question posée par Sylvie Cheroutre, animatrice des espaces collaboratifs creer, Dominique Andréotti, présidente de la CME du CHI Toulon, répond que « la communauté médicale a vite pris conscience de l’importance du déficit financier et un changement de culture s’opère, qui fait que les médecins, aujourd’hui, acceptent de parler d’argent ». Martine Benoît Rigeot confirme, soulignant qu’il s’est produit « devant les chiffres, une prise de conscience vis-à-vis de ce que la T2A allait changer ».
Les pré requis indispensables…
« La contractualisation, certains hôpitaux y vont pas à pas. Mais il y a un minimum de pré-requis. À commencer par la récolte de l’information, et pour cela, j’ai utilisé la comptabilité générale, qui doit bien sûr être retraitée pour être réutilisable et refléter une réalité », explique Romain Palombieri, contrôleur de gestion au CH Grasse. Avant de poursuivre sur le deuxième pré-requis « le système d’information, bien sûr, car il s’agit de sélectionner les logiciels qui seront les plus performants pour produire des outils en routine. La communication, enfin, est essentielle et doit s’installer dès la définition des outils, en accord avec les conseils de pôles ». Michel Perrot, pour sa part, est peu favorable à une démarche à petits pas. Selon lui, « les acteurs hospitaliers veulent de vrais outils, pas des demi-solutions. Or il s’agit de ne pas les décourager ! »
Quels freins et comment les lever ?
En tant que représentante de la communauté médicale du CHI Toulon, Dominique Andréotti reconnaît qu’une partie du corps médical « ne croyait pas à la comptabilité analytique. Mais les déficits par pôle étaient incontestables et devant les faits, certains médecins ont été vexés. Ce qui a entraîné une saine émulation ! » Comme le dit Michel Perrot, « la comptabilité analytique sert aussi à repérer les trous dans la coque pour mettre en place des actions contractuelles. » Pour Romain Palombieri, le meilleur moyen de lever les résistances est de « travailler ensemble pour que les décisions et les outils soient acceptés par la grande majorité des acteurs ».
L’art et la manière de contractualiser
Tous les intervenants s’accordent sur la nécessité d’un dialogue approfondi pour réussir la mise en place de la contractualisation. Et sur une présence accrue du contrôleur ou des assistants de gestion sur le terrain. Pour l’anecdote, à Grasse, il a suffi que l’assistante de gestion se déplace en réa. pour comprendre la raison d’un très mauvais taux d’exhaustivité du codage. À savoir un simple problème de PC défectueux ! Christophe Trébuchet, président de CME, insiste sur la nécessité d’une « très grande volonté de transparence et de travailler ensemble. Faute de quoi les médecins, qui ont pris plus de poids avec la T2A, n’entrent pas dans la démarche ».
Jusqu’où mettre le curseur ?
En matière de délégation, chaque établissement mène sa politique. Au CHI Toulon-La Seyne sur Mer, « nous avons été très prudents sur une délégation pleine et entière. Mais les responsables de pôles ont carte blanche sur l’intéressement, notamment en ce qui concerne les recrutements», déclare Michel Perrot. Prudence, également, au CH de Grasse, où l’on parle de « pôles à contribution négative ou positive » et où l’on s’intéresse plutôt à l’évolution des charges indirectes des pôles qu’au résultat lui-même. Mais une chose est sûre : la délégation de gestion porte ses fruits. La directrice de Grasse met en avant « le raccourcissement des délais de décision et d’action » et le contrôleur de gestion « l’émulation de la réussite ». Tout en pointant le risque « d’une spirale négative pour les pôles qui ne font pas leur chiffre ».
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