L'AURAL est un établissement sanitaire privé à but non lucratif spécialisé dans la prise en charge du traitement de l'insuffisance rénale chronique terminale par la dialyse. Cet établissement multi-sites est présent dans toute la région Rhône-Alpes et suit plus de 600 patients. Pour cela, il dispose d'une vingtaine d'unités de dialyse : 1 centre d'hémodialyse pour adultes, 5 unités de dialyse médicalisée, 18 unités d'auto-dialyse et prend en charge une centaine de patients à domicile. Avec l'aide de Sébastien Collomb, responsable qualité de l'AURAL, le Dr. Walid Arkouche, néphrologue et médecin directeur à l'AURAL, a mis à jour l'ensemble du dispositif de gestion du risque de l'établissement.
Comment avez-vous élaboré le dispositif de gestion du risque de l’AURAL ?
Dr. Walid Arkouche : L’objectif de la maîtrise des risques est de protéger le système contre la survenue des accidents. Nous avons tenu compte des spécificités de notre cœur de métier, la dialyse, mais aussi des spécificités de notre établissement : la répartition des unités de dialyse en multi-sites. Toutes les procédures de gestion du risque ont été élaborées autour de la sécurité des soins.
La première étape dans la connaissance des risques est de les repérer. Nous avons listé tous les actes réalisés autour d’une séance de dialyse, hémodialyse et dialyse péritonéale. Nous avons ensuite envisagé tous les incidents susceptibles de survenir : leur fréquence, leur gravité et leur criticité. Nous avons intégré un système de défense en profondeur qui permet de limiter la production ou la propagation des défaillances, les défenses matérielles (détrompeurs, alarmes, contrôles, redondances), et les défenses immatérielles (réglementation, formation, procédures, encadrement).
Tout événement indésirable est systématiquement signalé à la direction. Il est analysé avec l’ensemble des responsables. Chaque mois, nous examinons tous les évènements indésirables pour en tirer les enseignements. En cas d’urgence, une réunion de crise peut être déclenchée dans les plus brefs délais. Nous allons aussi prochainement instituer une réunion trimestrielle regroupant la direction, le responsable qualité et tous les cadres infirmiers.
Quelle est l’architecture de ce dispositif ?
Dr W. A. : L’architecture du dispositif de gestion des risques est intégrée dans l’organisation des unités de travail. Une matrice répartit les responsabilités selon la ligne hiérarchique et fonctionnelle de l’établissement, définissant ainsi le rôle de chacun des acteurs. Un certain nombre de mécanismes de coordination décrivent les moyens fondamentaux par lesquels les organisations peuvent coordonner leur travail. Nous avons élaboré une grille d’orientation pour les patients. Chaque patient est systématiquement dirigé vers l’unité la plus adéquate pour sa prise en charge : centre d’hémodialyse pour adultes, unité de dialyse médicalisée, auto-dialyse, ou dialyse à domicile. Les dossiers des patients sont informatisés, avec un accès par internet, permettant une circulation de l’information médicale de façon fiable et instantanée. Les unités de dialyse sont supervisées par les néphrologues et les cadres IDE, couvrant tous les secteurs géographiques de la région Rhône-Alpes : Haute-Savoie, Savoie, Rhône, Ain, Isère, et Drôme-Ardèche. Les IDE en dialyse ont un rôle de soins associés essentiellement à une part technique bien standardisée concernant l’utilisation des générateurs et la surveillance des séances de dialyse, et correspondant à une standardisation des procédés de travail. En cas de problème technique, un technicien est à leur disposition. Le responsable de l’assurance qualité anime des groupes de travail impliquant les néphrologues, les cadres, et les IDE pour l’élaboration et la réactualisation des procédures en harmonie avec les normes, la réglementation, la qualité, et les résultats recherchés.
Quelles difficultés avez-vous rencontré pour mettre au point ce dispositif ?
Dr W. A. : Avec un établissement multi-sites, la priorité est de veiller à l’application des procédures dans toutes les unités de travail, et d’assurer un système efficace de circulation de l’information.
Nous avons donc renforcé la technostructure par la présence d’un responsable de qualité et de gestion des risques qui a, parmi ses missions, l’élaboration et la mise au point régulière des procédures, de leur suivi et de l’évaluation de leur mise en application.
Par ailleurs, nous avons privilégié la coordination en installant un cadre infirmier par secteur géographique. Leur rôle est de contrôler la qualité des soins, le bon suivi des procédures, de s’assurer du bon fonctionnement du dispositif, et d’assurer la fluidité des informations ascendantes et descendantes.
Nous effectuons aussi des visites régulières dans toutes les unités et nous organisons des réunions régulières avec les responsables locaux.
Quels sont les risques auxquels l’Aural est confronté ?
La prévention des risques représente la barrière principale, notamment contre les défaillances techniques. Les grandes familles de risques identifiées à l’AURAL sont :
· Risques techniques : traitement d’eau pour la dialyse ; électricité ; générateurs de dialyse ;
· Risques liés au fonctionnement et à l’état des patients : état du patient ; incidents et accidents en cours de séance ;
· Risques infectieux en dialyse : infections bactériennes ; infections virales (VHB, VHC, HIV) ;
· Risques d’expositions au sang ;
· Risques liés à la pratique médicale dans un établissement sanitaire : risque incendie, risque malveillance, risque médicamenteux, nosocomial et transfusionnel, risque pour le personnel… .
En cas de survenue de l’incident, des barrières de défense devraient permettre soit une récupération, et quoi qu’il en soit une atténuation des conséquences.
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